Terapia Cognitivo Comportamental Integrada Positiva (TCCI+)

Durante o período de nosso contacto com alunos de diversas origens, interessados na formação em terapia cognitivo comportamental (TCC) no Centro de Psicologia Aplicada e Formação em TCC (CPAF-RJ), encontramos muitas visões (crenças) a respeito deste modelo. Alguns consideram que esta é uma terapia superficial que trata de sintomas, mas não se aprofunda nas reais fontes dos conflitos, de modo a gerar resultados apenas transitórios e paliativos.

Outros consideram o modelo como rígido e inflexível, de modo a apenas beneficiar algumas poucas categorias de pacientes. Outros ainda consideram que este é um modelo baseado na aplicação de princípios estudados em ratos e outros animais e que não fazem justiça à complexa subjetividade do sujeito.

Muitas outras concepções distorcidas são apresentadas, mas vemos estas como estando na base da maioria delas. Além disso a TCC recentemente vem  ampliando o escopo de suas intervenções apartir do que vem sendo conhecido como a terceira onda nas TCC´s. As abordagens de terceira onda incluem a valoriazação cada vez maior do uso da relação terapéutica como instrumento de mudança, a importancia das emoções como estratégias de intervenção, e até mesmo a inclusão da releitura de estratégias milenares (meditação) como técnica para potencializar o proceso terapéutico.

O objetivo deste artigo é apresentar uma visão ampliada da TCC a partir dasdescobertas oriundas dos estudos em Psicologia Positiva e Sistemas Dinâmicos.

As Terapias Cognitivo Comportamentais Tradicionais (TCC´s Classicas):

O movimento da terapia cognitivo comportamental inclui diversas abordagens que se apresentam com diferentes denominações: terapia cognitivo-comportamental, terapia cognitiva, terapia de solução de problemas, terapia do esquema, terapia racional-emotiva-comportamental, terapia comportamental dialética e várias outras modalidades associadas a este movimento amplo. Cada uma dessas abordagens tem sua história própria, mas todas elas compartilham princípios comuns (Dobson & Dozois, 2009):

1 – A cognição influencia o comportamento, ou seja, os pensamentos que resultam das interpretações que fazemos ao longo da relação com o mundo (interno ou externo) são importantes para entender o modo como nos emocionamos nesta transação. As emoções estão fortemente vinculadas ao nosso modo de pensar. O medo e a ansiedade estão relacionados a avaliações (interpretações) de ameaça a objetivos pessoais importantes, a raiva está associada a avaliações de dano intencional ou negligente, a tristeza se relaciona com avaliações de perda de metas importantes. Muita pesquisa tem sido feita sobre como as cognições influenciam as emoções (Clore & Ortony, 2008) e a hipótese de que o modo como pensamos se entrelaça à nossa experiência emocional influenciando-a em diferentes direções é algo plenamente aceito na comunidade científica.

2 – Podemos modificar nosso comportamento e lidar de modo mais efetivo com nossas emoções se conseguimos entender a forma como nossas crenças moldam as interpretações que regulam o fluxo de interações com o mundo. À medida que podemos desenvolver habilidades que nos permitem entrar em contacto com o produto de nosso funcionamento cognitivo (pensamentos e imagens) e à medida que esse produto revela, de fato, informações relevantes para o entendimento de nosso funcionamento, é natural que o As TCCs constituem modelos psicoterápicos que se apóiam em métodos de avaliação e intervenção baseados nos princípios acima.

De acordo com essa teoria, os processos de personalidade são formados e operam a serviço da adaptação. Os padrões de personalidade derivam de estratégias selecionadas em nossa herança filogenética, pois facilitaram a sobrevivência e a reprodução em nosso ambiente de adaptação (que não foi, certamente, semelhante ao de nossas cidades e sociedades como as conhecemos hoje). As síndromes sintomáticas (transtornos de ansiedade e depressão, por exemplo) e os transtornos da personalidade (narcisista, obsessivo, dependente etc) representam manifestações disfuncionais e extremas destas estratégias.

O processamento de informação antecede a operação dessas estratégias, ou seja, para que uma estratégia seja deflagrada, é necessário que uma transação com o meio seja avaliada (interpretada) de modo a colocar em jogo metas importantes do indivíduo (sobrevivência, status, recursos sociais, vínculos afetivos importantes, auto-estima, parceiros sexuais). O modo como uma situação é avaliada depende, em parte, de crenças subjacentes relevantes. Tais crenças estão inseridas em estruturas mais ou menos estáveis chamadas esquemas, que selecionam e sintetizam (combinam num todo coerente) a informação recebida (Beck et al, 2004

O uso de estratégias sistemáticas de monitoração, questionamento e testagem de realidade se demonstrem eficazes para a mudança comportamental e emocional.

Desde o início da história das\TCC´s, o rigor com o tratamento científico de protocolos de atendimento, com ensaios controlados e teste de hipóteses, norteou o desenvolvimentos das TCCs e encontrou sinergia com o paradigma dominante entre os modelos de intervenção na saúde: os tratamentos baseados em evidências, ou seja, aqueles em que há demonstração da eficácia e efetividade de procedimentos específicos para os transtornos mentais (Emmelkamp, Ehring e Powers, 2010). Gradativamente, o modelo de processamento de informação deixou de representar um paradigma unificador das abordagens em TCC. A emoção recuperou posição de destaque tanto como componente integrado a esquemas cognitivo-afetivos, como variável importante no manejo da relação terapêutica.

Frente à velocidade com que se disseminam as diferentes propostas de intervenção fundamentadas em protocolos validados experimentalmente, mas que apenas se integram de maneira eclética e não teórica, permanece a busca de uma estrutura metateórica que ajude a descrever e compreender o comportamento e ao mesmo tempo sirva de paradigma organizador dos diferentes modelos de intervenção em terapia cognitivo comportamental.

O ser humano é um sistema complexo constituído de inúmeros componentes que interagem entre si em diferentes níveis de organização: moléculas, células, tecidos, órgãos, sistemas com diferentes funções, cognição, emoção, motivação, comportamento, humor, personalidade. Tais níveis interagem entre si de um modo em que estão fundidos uns aos outros em relações sempre em transformação, imersos em um meio físico e social. Um modelo que tente dar conta desta complexidade deve levar em conta a dinâmica de interações entre estes diferentes níveis de análise.

O paradigma dos sistemas dinâmicos abrange as transformações que ocorrem ao longo da dinâmica de interações entre os diferentes elementos de um sistema e entre os diferentes níveis de análise deste sistema. Padrões emergem ao longo da história desses sistemas, em escalas de segundos, minutos, horas, dias, meses ou anos. Estações mudam de maneira ordenada, nuvens se reúnem e se dispersam, animais e plantas passam por ciclos de transformação, nossos pensamentos e sentimentos se fundem em experiências que se repetem no tempo, a personalidade se revela em padrões de modos de ser e tendências a desenvolver relações repetitivas com o mundo.

O estudo dos sistemas dinâmicos (Thelen e Smith, 2006) descreve a auto-organização como a propriedade subjacente à emergência de novas formas ou padrões. Embora uma grande variedade de padrões seja possível de resultar teoricamente da interação das partes componentes de um sistema complexo, o sistema aberto e dinâmico revela somente um número limitado de padrões. O sistema “prefere” somente alguns modos de comportamento: tais modos são referidos como estados “atratores” do sistema. Em termos dinâmicos, o sistema prefere uma certa localização em seu espaço de estados possíveis, e quando deslocado deste estado, tende a retornar para ele.

Impossível de se não se ver nesta descrição sua aplicabilidade ao comportamento humano como objeto da Psicologia Clínica. A psicoterapia lida com sistemas dinâmicos, que mudam e se desenvolvem no tempo. As formas e padrões que emergem no comportamento humano ao longo de seu desenvolvimento podem sofrer mudanças no tempo e no espaço: múltiplos padrões estáveis, descontinuidades, rápidas mudanças de forma, mudanças aparentemente aleatórias, mas determinísticas. A tudo isto, o terapeuta tenta entender e oferecer ajuda.

As tentativas tradicionalmente ancoradas na ciência moderna ocidental concentraram-se, preferencialmente, em modelos lineares de causalidade: a cognição causa a emoção, as consequências ambientais moldam o comportamento. A proliferação de modelos cognitivo-comportamentais dos últimos anos nos mostram, contudo, que a ordem dos fatores não é assim tão estática, e que diferentes caminhos podem conduzir a resultados válidos. A escolha de quais fatores são hegemônicos na mudança de comportamento de um sistema complexo depende da dinâmica de relações internas e externas deste sistema.

O ser humano parece atraído a padrões construídos ao longo da sua história e ao mesmo tempo parece suscetível a mudanças a partir de forças contextuais. A análise da dinâmica de interações internas e externas ao sistema nos revela a emergência de novos atratores (padrões) conforme parâmetros chaves são modificados. Assim como a elevação da temperatura é um parâmetro fundamental para a mudança de fase da água, com a emergência de um novo padrão de interações entre as moléculas componentes, também podemos encontrar parâmetros de controle que nos ajudam a entender mudanças de padrão no comportamento humano.

Contudo, a analogia é insuficiente se levarmos em consideração as diferenças de complexidade. Bastará incluir mais uma variável no sistema da água para percebermos a dificuldade de se estabelecer regras rígidas. Assim também, o contexto das inúmeras partes do sistema humano em contínua mudança nos mostra uma realidade em que precisamos atuar em diferentes níveis de análise: cognitivo, comportamental, emocional e ambiental. Encontrar a combinatória das diferentes intervenções é um trabalho que dependerá de análise funcional profunda do comportamento e de sua história.

Contribuições da Psicologia Positiva para a TCC:

A Psicologia preocupou-se em estudar e pesquisar o “lado negro” do ser humano, isto é a doença, os defeitos, fraquezas, falhas e dificuldades humanas, negligenciando os aspectos saudáveis (forças, qualidades, virtudes, talentos, pontos fortes, valores e crenças funcionais, emoções positivas, engajamento, metas, relações sociais saudáveis

Segundo Snyder e Lopez (2009), a Psicologia Positiva visa investigar as qualidades das pessoas e ajudar a promover seu funcionamento positivo. A ciência e a prática da Psicologia Positiva estão voltadas para a identificação e compreensão das qualidades e virtudes dos seres humanos, bem como para auxiliar a construção de vidas mais felizes e produtivas (SNYDER e LOPEZ, 2009). Para Paludo e Koller (2007), essa nova proposta científica objetiva melhorar a qualidade de vida das pessoas e ajudar a prevenir patologias. Assim, a Psicologia Positiva pretende contribuir para o florescimento e o funcionamento saudável das pessoas, grupos e instituições, preocupando-se em fortalecer competências ao invés de corrigir deficiências (PALUDO e KOLLER, 2007).

Cabe ressaltar que a Psicologia Positiva não condena o restante da Psicologia, ao contrário, o seu objetivo não é negar o que é ruim, o que vai mal, o que está doente ou o que é desagradável na vida. A Psicologia Positiva reconhece a existência do sofrimento humano, situações de risco e doenças, no entanto, não está restrita apenas a reparar o que há de errado ou o que é ruim, mas (re) construir qualidades positivas.

Seligman (2002) afirma que o tratamento psicológico e as pesquisas não devem pretender apenas consertar o que há de errado, descobrir o que está quebrado ou o que não funciona adequadamente, mas fomentar e nutrir aquilo que existe de melhor nas pessoas. Para o autor a Psicologia é muito mais do que uma simples filial da Medicina, preocupada com a doença, envolvendo o trabalho com a educação, o afeto positivo, a superação e crescimento.

Além disso, a Psicologia Positiva tem muito a contribuir para o trabalho relacionado à psicoterapia (esta é a única abordagem que trabalha não apenas minimizando emoções e afeto negativo, mas aumentando a frequência e intensidade das emoções positivas, além de contribuir para o desenvolvimento e potencialização de aspectos saudáveis, mesmo quando a pessoa está doente). A Psicologia Positiva, além de colaborar com a evolução da Psicologia, tem mostrado que o trabalho com as virtudes e forças humanas ajuda a prevenir e a diminuir os prejuízos causados pelo estresse e doenças.

Prevenção Primária: Interrompendo o que é ruim antes que ocorra.

            A prevenção primária refere-se às ações que realizamos para reduzir ou preferencialmente eliminar a probabilidade de uma pessoa ter dificuldades psicológicas ou problemas. Aqui, a pessoa ainda não manifesta problemas ou doenças, sendo que os mesmos aparecerão mais tarde, apenas se não forem dados passos profiláticos. Assim, podemos dizer que as atividades relacionadas à prevenção primária baseiam-se na esperança em relação ao futuro.

            Uma série de programas de prevenção primária visava crianças e jovens em situação de risco. Como exemplos deste tipo de programa podemos destacar: a) O trabalho de Shure e Spivak (1988) [I1] que tinha por objetivo ensinar habilidades de solução de problemas  a crianças que possuíam probabilidade de usar respostas agressivas, impulsivas e inadequadas, ao se depararem com problemas interpessoais; b) Botvin e Toru (1988)[I2]  desenvolveram um programa também exitoso com o objetivo de prevenir o uso de drogas entre adolescentes que apresentavam alto risco; c) Gilham, Reivich, Jaycox e Seligman (1995) [I3] implementaram um programa de prevenção primária para crianças com risco de desenvolver depressão. Este programa baseou-se no modelo do otimismo aprendido de Seligman e ajudou as crianças a identificarem visões negativas de si e a mudar as suas atribuições para mais otimistas e realistas.

            Em suma, mesmo diante de fatores de risco (geneticamente e\ou ambientalmente determinados), é possível prevenir doenças e problemas psicológicos, o que enfatiza a responsabilidade de pais, professores, psicólogos, médicos, enfim dos engajados nas mais diversas profissões e das pessoas em geral.

Prevenção Secundária (Psicoterapia): Consertando problemas.

            Grande parte dos psicólogos trabalha com a prevenção secundária que trata de um problema existente ou quando ele começa a surgir. Snyder e Lopez (2009) descrevem a prevenção secundária como algo que ocorre quando a pessoa produz comportamentos ou ensinamentos para eliminar, reduzir ou conter um problema existente. Em suma, as ações nesta forma de intervenção surgem depois que o problema aparece.  Prevenção secundária é sinônimo de psicoterapia.

            Snyder e Lopez (2009) consideram a psicoterapia como um exemplo de prevenção secundária, pois as pessoas que procuram esse tipo de tratamento sabem que tem problemas que estão além de suas capacidades de enfrentamento, e é isso o que as leva a buscar ajuda profissional.

Cabe ressaltar que quando a psicoterapia é bem sucedida ela pode produzir a prevenção primária ao reduzir ou prevenir a recorrência do mesmo problema ou semelhantes, no futuro.

Algumas pessoas recusam-se a procurar a ajuda de um profissional, pois pensam que “psicologia é coisa de maluco”.  A nosso ver a Psicologia Positiva pode ajudar a reduzir esse tipo de pensamento preconceituoso, fazendo com que as pessoas associem a Psicologia não apenas como solução para problemas ou algo para indivíduos doentes, mas como uma forma de fortalecimento das qualidades e talentos, para que a pessoa se torne mais feliz e produtiva.

Com o crescimento da Psicologia Positiva o estigma associado com a Psicologia e a Psicoterapia pode ser reduzido, pois a população passaria a ver o trabalho psicológico como algo que envolve processos e técnicas para descobrir e aumentar os recursos pessoais (qualidades, habilidades, talentos, pontos fortes, crenças positivas, virtudes, etc.).

A Terapia Positiva constitui uma proposta de prevenção secundária, e aparece como outra contribuição da Psicologia Positiva. Essa modalidade de intervenção terapêutica tem como objetivo fortalecer aspectos saudáveis e positivos do cliente, (re) construir virtudes e forças pessoais, bem como auxiliar o mesmo a encontrar recursos inexplorados para fazer mudanças positivas em sua vida (PALUDO e KOLLER, 2007).

Fortuna e Portella (2012) desenvolveram um protocolo para tratamento de depressão baseado na integração da Psicologia Positiva com a Terapia Cognitivo-Comportamental. Este objetiva aumentar a frequência e intensidade de emoções positivas ao mesmo tempo em que reduz a frequência e intensidade de emoções negativas. O programa trabalha, ainda o estilo atributivo dos clientes e fortalece crenças funcionais. Na segunda etapa do programa, Fortuna e Portella (2012), propõe um trabalho de Potencialização Primária onde focam as forças pessoais dos clientes e o estabelecimento de metas.

Portella et all. (2013), estão desenvolvendo uma metodologia de intervenção psicoterápica que alia os benefícios das terapias cognitivo comportamentais tradicionais (abordagem reconhecida pela OMS e APA como uma das melhores formas de intervenção na atualidade para tratamento das doenças metais) ao trabalho de vanguarda da Psicologia Positiva (que visa a identificação e  desenvolvimento dos aspectos saudáveis humanos). Esta metodologia denominada: Terapia Cognitivo Comportamental Positiva (TCC+), objetiva trabalhar com as doenças mentais ao mesmo tempo em que identifica e amplia os aspectos saudáveis dos clientes, aumentando assim seu senso de autoeficácia, resultando em um trabalho terapêutico mais rápido e eficaz.

Modificar o que está errado ou o que está ruim consiste em apenas parte do trabalho de psicoterapia, sendo preciso reconstruir e fortalecer aspectos funcionais (o que está bem). A orientação positiva da terapia cognitivo comportamental reconhece que os traços positivos e os comportamentos adaptativos servem como fatores protetores contra estressores e dificuldades futuras. Assim, ao tomar conhecimento dos aspectos positivos e funcionais, os clientes podem lidar melhor com seus problemas e dificuldades. Segundo Paludo e Koller (2007), na atualidade novas perspectivas teóricas na clínica e no aconselhamento estão em concordância com a proposta da Psicologia Positiva. Isto é, estão considerando e focando virtudes, forças pessoais, capacidade para a resolução de problemas e as competências pessoais.

Em suma, a Psicologia Positiva tem produzido vários avanços que auxiliam na intervenção psicoterapêutica por meio da construção de instrumentos psicológicos e metodologias de intervenção. As pesquisas enfatizam a prevenção, identificação e fortalecimento de aspectos saudáveis presentes no cliente, sendo que estes agem como fator de proteção e ajudam o mesmo a enfrentar com maior eficácia os seus problemas e dificuldades (SNYDER e LOPEZ, 2009).

Como a TCC pode integrar as contribuições da Psicologia Positiva e dos Sistemas Dinâmicos:

A TCC+, diferencia-se das TCC´s tradicionais em alguns aspectos como:

1. o modelo fornece importância equivalente as emoções, cognições, comportamentos e relações interpessoais ao invés de enfatizar a importância da cognição. Assim, ao contrário dos demais modelos lineares presentes nas inúmeras modalidades de TCC´s , o modelo da TCC+ dinâmico, interacionista e não linear;
2. enfatiza-se, trabalha-se e reforça-se crenças e pensamentos funcionais, não apenas a reestruturação de pensamentos e crenças disfuncionais, bem como trabalha-se o estilo atributivo otimista;
3. trabalha-se com metas e não com uma lista de problemas ou queixas, enfatizando assim a possibilidade de mudança e o aspecto proativo da intervenção, responsabilizando o cliente durante o processo;
4. mapeia-se, fortalece-se e desenvolve-se os recursos de enfrentamento dos clientes, empregando instrumentos e técnicas da Psicologia Positiva, como a identificação das forças humanas em sua totalidade;
5. identifica-se e\ou desenvolve-se relações significativas, fator indispensável a saúde mental das pessoas;
6. destaca-se aquí a relação terapéutica como uma área de trabalho esencialmente dinámica, pois emerge da interação de aspectos do cliente e do terapeuta, não interamente modlável pelo terapeuta. Esta seria uma fonte de conhecimentos importantes para promover a mudança nas relações do cliente, tornando-as mais funcionais e significativas;
7. ao invés de apenas reduzir emoções negativas (tomo todas as demais formas de intervenção terapêutica), a TCC+, também aumenta a intensidade e frequência de emoções positivas, o que resulta em mudanças rápidas de humor e ampliação do repertório comportamento-ação;
8. ao invés de trabalhar simplesmente com prevenção de recaída (como as demais modalidades de TCC´s), no final do processo psicoterápico, o cliente é convidado a participar de um programa de potencialização 1ª e\ou 2ª, reinventando sua existência de forma harmoniosa e responsável, o que leva ao verdadeiro bem estar e qualidade de vida;
9.  traços positivos e comportamentos adaptativos são trabalhados na TCC+, esses traços servem como fatores protetores contra estressores e dificuldades futuras, funcionando assim como prevenção primária de problemas futuros (PORTELLA, et al. , 2013). 

Por: Profa. Dra. Mônica Portella * e Prof. Dr. Maurício Canton Bastos **

Bibliografia:

Emmelkamp, P. M. G., Ehring, T., Powers, M. B. (2010). Philosophy, Psychology, Causes, and Treatments of Mental Disorders. In: Kazantzis, N., Reinecke, M. A., Freeman, A. Cognitive and Behavioral Theories in Clinical Practice. p. 1-27. New York: The Guilford Press.

Pessoa, Luiz. (2013). The Cognitiive-Emotional Brain: from interactions to integration. The MIT Press. Cambridge.

Thelen, E. & Smith, L. B. (2006). Dynamic Systems Theories. In: Lerner, R. M. (Editor). Handbook of Child Psychology. Vol 1. 6^a Ed. p. 258-312. New Jersey: John Wiley & Sons.

Portella, M. (2014a).A Ciência do Bem Viver. Rio de Janeiro: PSI+ Editora.

Portella, M. (2014b) Aplicações da Psicologia Positiva: da Prevenção das Doenças Mentais a Potencialização de uma Vida Feliz. Em, Revista do 1º Simpósio Latino Brasileiro de Psicologia Positiva. PSI+ Editora

Portella, M. e Colaboradores. (2010). Temas em Terapia Cognitivo-Comportamental – Volume I. Rio de Janeiro: CPAF-RJ Editora.

Portella, M. (2010). A Ciência de Falar em Público. Rio de Janeiro: CPAF-RJ Editora.

*Mônica Portella: Diretora científica e de cursos de extensão do CPAF-RJ e do PSI+ Consultoria e Educação.. Doutora em Psicologia Social (UFRJ).  Professora/supervisora da equipe clínica docente do CPAF-RJ e da Pós-Graduação em Terapia Cognitivo Comportamental. Psicoterapeuta Cognitivo Comportamental. Autora de livros/artigos.

** Maurício Canton Bastos. Doutor em Psicologia pela UFRJ. Professor e Supervisor de Terapia Cognitivo Comportamental. Diretor Técnico do Centro de Psicologia Aplicada e Formação – CPAF-RJ. Terapeuta Certificado em Terapia Cognitivo-Comportamental pela Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).

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 [I1]Estes autores não estão nas Referências Bibliográficas.

 [I2]Estes autores não estão nas Referências Bibliográficas.Não consegui localizar essas referências, ou retiramos este parágrafo ou deixamos assim. O que pensa?

 [I3]Esta obra não está citada nas referências bibliográficas.