Terapia Cognitivo-Comportamental e Sistemas Dinâmicos
fevereiro 7, 2017

DSM-5: PROPOSTA DIMENSIONAL E IMPLICAÇÕES MULTIDISCIPLINARES

As preparações para o DSM-5 começaram em 1999 com a Conferência de Planejamento e Pesquisa para o DSM-V. Como consequência desta conferência, 12 Grupos de Trabalho de Planejamento e Pesquisa para o DSM-V foram formados. Tais grupos encontravam-se e produziam artigos que informavam sobre o processo de revisão do DSM-IV-TR (Skodol, 2012). Em 2002, a Agenda de Pesquisa para o DSM-5 foi publicada (Kupfer, First, & Regier, 2002) e, nesta, defendia-se que o diagnóstico categorial para os transtornos mentais em geral e para os transtornos da personalidade em particular precisava ser reexaminado. Os argumentos se estendiam desde o acúmulo considerável de pesquisa sobre a co-ocorrência excessiva entre Transtornos da Personalidade (Odham, Skodol, Kellman, Hyler & Rosnick, 1992; Zimmerman, Rothchild, & Chelminski, 2005), até a heterogeneidade extrema entre pacientes que recebiam o mesmo diagnóstico: existem 256 formas possíveis de preencher critérios para o Transtorno da Personalidade Borderline no DSM-IV-TR, por exemplo (Johansen, Karterud, Pedersen, Gude & Falkum, 2004). O modelo dimensional da personalidade vem sendo estudado há muito tempo e se baseia na ideia de que podemos descrever o ser humano a partir de um número de dimensões nas quais as pessoas se distribuem numa curva normal (em forma de sino). Um conceito bastante estudado na atualidade, que se relaciona com a visão dimensional acima, é o conceito de traço de personalidade. Traços de personalidade são dimensões de diferenças individuais em tendências de mostrar padrões de pensamento, sentimento e ação. Traços ou dimensões são encontrados em variados graus entre as pessoas e descrevem a frequência de comportamentos que expressam tais disposições ao longo do tempo na vida do indivíduo, ou seja, operam numa base probabilística: as pessoas variam de baixo a alto, com a maior parte situada no meio da curva em sino. Existe pesquisa considerável demonstrando que as categorias de personalidade são simplesmente escores extremos de dimensões que se distribuem continuamente numa população. Todas as categorias dos Transtornos da Personalidade do DSM-IV-TR tem limiares diagnósticos arbitrários (número de critérios necessários). Não existem razões empíricas para estabelecer limites entre o funcionamento patológico e normal da personalidade (Skodol, 2012). O modelo dimensional oferece um caminho promissor para compreender porque apesar de existirem critérios para 10 diferentes Transtornos da Personalidade, o diagnóstico de Transtorno da Personalidade mais frequentemente usado é o Transtorno da Personalidade Sem Outra Especificação (Verheul, Bartak, & Widiger, 2007), uma categoria residual para avaliações indicando que o paciente tem um Transtorno da Personalidade mas não preenche critérios completos para qualquer um dos tipos do DSM-IV-TR, ou é julgado como possuindo um Transtorno da Personalidade não incluído na classificação (ex: depressivo ou passivo-agressivo). Os modelos dimensionais de psicopatologia da personalidade tornam mais racional a co-ocorrência dos Transtornos da Personalidade e sua heterogeneidade, porque incluem múltiplas dimensões que apresentam continuidade em tudo aquilo que o indivíduo pode variar (Skodol, 2012). As configurações das avaliações dimensionais descrevem cada perfil individual de funcionamento da personalidade, de modo que muitas configurações multidimensionais diferentes são possíveis. Os modelos dimensionais de traços foram desenvolvidos para descrever uma gama completa de funcionamentos da personalidade, de modo que seria possível descrever qualquer indivíduo. Muitas das limitações do DSM-IV-TR se originaram da pressuposição de entidades contínuas como discretas, o que representou uma das razões da revisão dos Transtornos da Personalidade no DSM-5. Em sua busca de melhor conceituar os Transtornos da Personalidade em termos de suas continuidades inerentes, o DSM-5 se inspirou no Modelo dos Cinco Fatores (FFM, Costa & Widiger, 2002), originalmente aplicado à personalidade normal. As dimensões de Neuroticismo, Extroversão, Amabilidade, Abertura e Conscienciosidade são extraídas de estudos léxicos em diferentes linguagens (Ashton & Lee, 2001) e podem ser estendidas em seus extremos para englobar a psicopatologia. A necessidade de harmonizar o DSM-5 com outros modelos de personalidade oriundos de outras perspectivas e a necessidade de evitar problemas com direitos autorais de modelos de avaliação já publicados, representou o desafio que resultou na proposta apresentada na seção III do DSM-5. Os traços de personalidade patológica desta seção foram organizados em 5 grandes domínios (Afetividade Negativa, Desvinculação/“Detachment”, Antagonismo, Desinibição e Psicoticismo). Vinte cinco facetas (traços mais específicos) estão agrupadas dentro destes cinco domínios e são o resultado de revisões de diferentes medidas de personalidade normal e patológica e pesquisa com amostras de pessoas em busca de serviços de saúde mental (DSM-5, 2013). Uma conclusão do grupo de estudo do DSM-5 a respeito de como combinar o modelo dimensional dos Transtornos da Personalidade com o resto do DSM-5, foi de que a meta estrutura do DSM-5 deveria refletir o fato de que padrões de comorbidade entre transtornos mentais são estruturados e sistemáticos de um modo que se relaciona com a estrutura da personalidade. O DSM-IV-TR era organizado em capítulos para facilitar o diagnóstico diferencial. No entanto, os transtornos raramente se apresentam de modo singular: no ambiente clínico, a comorbidade é a norma e não a exceção. Assim, os capítulos do DSM-5 contém rubricas mais amplas que refletem padrões de comorbidade entre transtornos mentais (Krueger et al, 2011). Esses são os meta agrupamentos que refletem um espectro de psicopatologia central compreendendo múltiplas condições inter-relacionadas. O texto do DSM-5 reflete um movimento que se afasta do foco primário no diagnóstico diferencial e se direciona ao reconhecimento de que desordens dentro de um espectro tem características compartilhadas, que incluem fisiopatologia e etiologia compartilhadas assim como intervenções com alvos comuns aos transtornos do espectro (Krueger et al, 2011). O papel da personalidade na meta estrutura do DSM-5 está revelado no modo como os traços representam a essência de cada espectro. Por exemplo, a desregulação emocional (neuroticismo) está ligada ao espectro dos transtornos emocionais (transtornos internalizantes) e o traço de desinibição está ligado ao espectro dos transtornos de desinibição (externalizantes) (Krueger et al, 2011). Pensar a relação entre patologia e normalidade de um modo que se aproxime ao que vemos no mundo natural é o que a visão dimensional pretende. Quando estudamos transtornos da personalidade, é comum perceber o olhar de preocupação dos nossos alunos e entre nós mesmos, professores, a respeito do quanto apresentamos algumas daquelas características que estão ali descritas. Todos se acalmam quando esclareço que podemos ter algumas daquelas características em algum grau sem que isso nos candidate a receber um diagnóstico, pois os critérios de sofrimento e prejuízo significativo precisam estar presentes. Essa é a idéia da dimensão. Ao invés de colocarmos as pessoas em categorias, conforme elas preencham ou não um número mínimo de critérios estabelecidos, colocamos as dimensões dentro das pessoas e nos perguntamos o quanto elas tem de cada dimensão. O quanto tenho de narcisismo, ou de personalidade obsessiva? Na verdade, não é essa a nomenclatura utilizada na análise dimensional. Vimos acima que as dimensões consideradas nos estudos sobre personalidade normal e patológica recebem outros rótulos, mas é do arranjo que elas compõem que temos um perfil de cada um de nós. Assim, no NEO-PI-R, posso ser bem descrito como alguém de extroversão baixa, conscienciosidade muito alta, abertura alta, amabilidade média e neuroticismo baixo. Em realidade, posso ter um perfil ainda mais preciso, pois cada uma dessas grandes dimensões podem ser divididas em facetas que me descrevem mais especificamente em aspectos como gregarismo, emoções positivas, ou busca de sensações, por exemplo. No DSM-5, as dimensões escolhidas, como vimos acima, representam os extremos patológicos desses contínuos e são nomeadas de outras maneiras. Mas no final, temos ainda as grandes dimensões de personalidade que são estudadas na população. Assim, normal e patológico estão ligados pelas dimensões de personalidade e o que os separa é o grau em que cada disposição ou traço alcança extremos que resultam em sofrimento e/ou prejuízo no funcionamento do indivíduo. O DSM-5 se preocupa em dimensionar esses prejuízos do funcionamento da personalidade e o faz em termos interpessoais e de self, segundo escala dimensional sugerida na própria Seção 3. Os prejuízos interpessoais referem-se a capacidade de desenvolver empatia e intimidade com o outro: considera-se que o indivíduo saudável consegue, em grau minimamente aceitável, compreender e tolerar diferentes perspectivas e desenvolver intimidade de maneira estável e respeitosa com o outro. Os prejuízos de self envolvem a capacidade de desenvolver um senso de identidade único, com distinção eu-outro, avaliação razoável de si mesmo, capacidade de auto-regulação emocional e narrativa coerente de si mesmo na história pessoal. Envolvem também a capacidade para o auto-direcionamento, com busca de metas coerentes e significativas de curto e longo prazos, padrões de comportamentos construtivos e pró sociais e habilidade de autorreflexão produtiva. No DSM-5, os prejuízos interpessoais e de self são componentes fundamentais da nova definição dos Transtornos da Personalidade. Não basta a presença dos traços de personalidade patológica. No entanto, não está claro se esses prejuízos são ou não consequência dos traços patológicos. É possível se apresentar com traços típicos de um transtorno de personalidade sem os prejuízos acima referidos? Essa pergunta ainda não foi claramente respondida, pesquisas ainda precisam ser desenvolvidas.

Questões em Debate

Muitas questões podem ser levantadas a partir do modelo dimensional da personalidade patológica e os prejuízos de funcionamento interpessoal e de self relacionados. Por exemplo, nos cinco grandes domínios do FFM a ordem de extração dos fatores em termos de tamanho e tipicidade coloca extroversão e amabilidade, antes de conscienciosidade, instabilidade emocional e abertura. Podemos dizer, então, que os domínios de funcionamento mais importantes para as pessoas em diferentes culturas e linguagens referem-se a maneira como as pessoas se relacionam (extroversão e amabilidade) (Widiger et al, 2012). Uma proposta interessante é esclarecer sobre os mecanismos que contribuem para indivíduos com traços considerados desadaptativos se comportarem de um modo que os levam a prejuízos interpessoais e de self. As teorias interpessoais (Leary, 1957; Sullivan, 1953), que começaram a emergir em 1940 e 1950 como uma forma de explicar fenômenos associados ao estudo da personalidade e da interação social, podem nos ajudar nesse desafio. Tais teorias organizam o comportamento interpessoal ao longo de 2 dimensões ortogonais, comunhão e agência, que se referem às duas motivações básicas de todo ser humano. A comunhão envolve a motivação para a conexão com o outro, para participar da união mais ampla com outras pessoas (pertencer a um grupo). A agência implica a ênfase no self como entidade distinta do outro, envolve a motivação para influenciar, controlar, ou dominar o próprio self, o outro e o ambiente. Os motivos de agência e comunhão refletem duas tarefas de vida que todo indivíduo encontra na infância (Angyal, 1941; Erickson, 1963). Também refletem dois desafios evolutivos da adaptação social (Hogan & Roberts, 2000): avançar e confraternizar. Outros autores salientam as tarefas de conectar-se ao outro na construção de uma comunidade de proteção e alcançar um senso realístico e estável de competência e controle que auxilie e facilite ações instrumentais. Podemos aproveitar as contribuições da psicologia interpessoal para entendermos os mecanismos envolvidos nas interações interpessoais, que conduzem à psicopatologia. Extroversão e Amabilidade correlacionam-se intimamente com agência e comunhão. De fato, existem estudos correlacionando os transtornos da personalidade com essas duas dimensões ortogonais de agência e comunhão. Para pelo menos seis desses transtornos (histriônico, narcisista, borderline, evitativo, dependente e paranoide) é possível definir a motivação interpessoal subjacente. A motivação histriônica (conectar-se com outros para ganhar atenção) implica um desejo de influenciar os outros para a conexão – são altos em comunhão e altos em agência. A motivação dependente (conectar-se aos outros para ganhar seu suporte e proteção) implica busca de comunhão através de um comportamento submisso – são altos em comunhão e baixos em agência. O narcisista quer respeito e admiração - são altos em agência e neutros em comunhão. Os evitativos querem proteger-se através da passividade e desconexão - são baixos em agência e baixos em comunhão. Paranóides querem influenciar os outros para que não os enganem, traiam ou explorem - são altos em agência e baixos em comunhão. Uma proposta interessante pretendida pelos pesquisadores da psicologia interpessoal é identificar a motivação interpessoal subjacente à personalidade patológica, as estratégias desenvolvidas para satisfazer o motivo, as razões pelas quais as estratégias falham, os afetos negativos resultantes, e os métodos autodestrutivos construídos para lidar com tais afetos negativos. Uma proposta semelhante foi desenvolvida pelos estudiosos da Terapia Focada em Esquemas (Young, 1999, Young et al, 2003). Baseado na contribuição de diferentes fontes (John Bowlby, Erik Erikson, Donald Winnicott, neurociência, terapia cognitivo-comportamental), a Terapia do Esquema se baseia em necessidades universais que toda criança precisa ter atendidas no desenvolvimento de uma personalidade sadia. A formação de esquemas desadaptativos, como resultado do não atendimento de tais necessidades, estaria intimamente associada ao desenvolvimento de estratégias (coping) desadaptativas para o manejo do sofrimento relacionado às interações com o outro. A nova proposta dimensional do DSM-5 levanta questões multidisciplinares importantes. O tema da abordagem dimensional se relaciona intimamente com os padrões interpessoais e estes com a formação de vínculos, o desenvolvimento da identidade, a psicopatologia e as intervenções terapêuticas. Um grande desafio é desenvolver um espaço de conversação em que diferentes correntes que estudam tais questões possam contribuir para uma rede multidisciplinar de saber.

Autor

Psicoterapeuta. Mestre em Psicologia Cognitiva pela Fundação Getúlio Vargas (FGV-RJ).
Doutor em Psicologia Social e da Personalidade pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Sócio e Diretor técnico do CPAF-RJ. Professor e Supervisor em Terapia Cognitivo-Comportamental.
Terapeuta Certificado pela FBTC (Federação Brasileira de Terapias Cognitivas).

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